Formulario Contratación Salud Estudiantes Extranjeros SANITAS

Estudiantes Sanitas

Procedencia del Cliente

TOMADOR DE LA POLIZA

Sexo

HombreMujer

Nombre y Apellidos

NIE/PASAPORTE

Fecha de Nacimiento

Dirección Completa en España

Código Postal

Localidad

Provincia

Teléfono

Centro donde va a cursas estudios en España

ASEGURADO 2

Nombre Completo Asegurado 2

DNI Asegurado 2

Fecha de Nacimiento 2

ASEGURADO 3

Nombre Completo Asegurado 3

DNI Asegurado 3

Fecha de Nacimiento 3

ASEGURADO 4

Nombre Completo Asegurado 4

DNI Asegurado 4

Fecha de Nacimiento 4

ASEGURADO 5

Nombre Completo Asegurado 5

DNI Asegurado 5

Fecha de Nacimiento 5

ASEGURADO 6

Nombre Completo Asegurado 6

DNI Asegurado 6

Fecha de Nacimiento 6

Fecha de Efecto (siempre a día 1 de cada mes):

Fecha de Efecto (*Siempre a día 1 de cada mes)

Nº de Meses Previstos de alta (mínimo 12 meses):

Periodicidad de Pago

MensualTrimestralSemestralAnual

Forma de Pago

Cuenta Bancaria

IBAN:

CCC:

Cuestionario Médico

El estudiante únicamente deberá adjuntar:

- Solicitud de alta con los campos en amarillo correctamente cumplimentados. (Debe descargarlo, rellenarlo con todos los datos y firmarlo. Formato editable.)

- Copia de NIE o Pasaporte

- Documento que justifique que es estudiante (acreditación de la escuela, Universidad o Sede donde curse sus estudios)

PINCHA AQUÍ PARA DESCARGAR Solicitud de alta y Cuestionario Médico SANITAS

Cuestionario Médicoupload

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Acreditación de Estudiosupload

Adjuntar Acreditación de Estudios PDF o JPG

Adjuntar NIE o pasaporteupload

Adjuntar NIE o pasaporte

La póliza se renovará de forma automática por anualidades completas desde la fecha de efecto de la póliza hasta la misma fecha del siguiente año si no se solicita la anulación con previo aviso de 1 mes a la fecha de vencimiento. Si se solicita la baja durante la anualidad se deberá justificar dicha anulación presentando la documentación que la compañía solicite ( billetes de avión por volver a país de origen, fin de estudios....)

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