Formulario Contratación Dental SHI ADESLAS

Seguro Dental Adeslas SHI

Procedencia del Cliente

TOMADOR DE LA POLIZA

Sexo

HombreMujer

Nombre y Apellidos

NIE/PASAPORTE

Fecha de Nacimiento

Dirección Completa en España

Código Postal

Localidad

Provincia

Teléfono

Centro donde va a cursas estudios en España

ASEGURADO 2

Nombre Completo Asegurado 2

DNI Asegurado 2

Fecha de Nacimiento 2

ASEGURADO 3

Nombre Completo Asegurado 3

DNI Asegurado 3

Fecha de Nacimiento 3

ASEGURADO 4

Nombre Completo Asegurado 4

DNI Asegurado 4

Fecha de Nacimiento 4

ASEGURADO 5

Nombre Completo Asegurado 5

DNI Asegurado 5

Fecha de Nacimiento 5

ASEGURADO 6

Nombre Completo Asegurado 6

DNI Asegurado 6

Fecha de Nacimiento 6

Fecha de Efecto (siempre a día 1 de cada mes):

Fecha de Efecto (*Siempre a día 1 de cada mes)

Periodicidad de Pago:

MensualAnual

Forma de Pago:

Cuenta Bancaria:

IBAN:

CCC:

Documentación a adjuntar:

- Copia del DNI/NIE/PASAPORTE

Adjuntar NIE o pasaporteupload

Adjuntar DNI, NIE o pasaporte

La póliza se renovará de forma automática por anualidades completas a 01 de enero hasta 31 de diciembre de cada año, si no se solicita la anulación con previo aviso de 1 mes a la fecha de vencimiento. Si se solicita la baja durante la anualidad se deberá justificar dicha anulación presentando la documentación que la compañía solicite ( billetes de avión por volver a país de origen, fin de estudios....)

AENUS CORREDURIA DE SEGUROS S.L.. está adaptada a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
Tratamos la información que nos facilita al objeto de gestionar la relación que nos vincula. Tiene derecho a acceder a sus datos personales, rectificarlos, solicitar su supresión y portabilidad, o limitar su uso.
Para conocer los detalles de nuestra Política de Protección de Datos y los fines para los que se tratarán sus datos, le invitamos a que lea nuestra Política de Privacidad. Para el tratamiento de sus datos en los términos y a los fines expresados en ella, necesitamos su consentimiento:

He leído y acepto la política de privacidad.

Responsable del fichero: AENUS CORREDURIA DE SEGUROS S.L.

Finalidad: Envío de información sobre productos ofertados, sobre pólizas contratadas y sobre toda clase de cuestiones derivadas de la contratación de la póliza de seguro.

Legitimación: consentimiento del usuario o del contratante.

Destinatarios: Mediadores de Seguros, Compañías de Seguros y entidades relacionadas con el cumplimiento de obligaciones dimanantes de los contratos de seguro.

Derechos del titular de los datos: A la rectificación y supresión de los datos, a la oposición y limitación al tratamiento, y a la portabilidad.

Consulte información detallada en nuestra POLITICA DE PRIVACIDAD.