Formulario Contratación Salud Estudiantes Extranjeros ASISA

Estudiantes Asisa SHI

Procedencia del Cliente

Consultado de tramitación del Visado (indicar ciudad de China donde se va a tramitar)

Fechas de la póliza (siempre a día 1 de cada mes):

Fecha de Inicio(*Siempre a día 1 de cada mes)

Fecha de Fin de la póliza *Siempre a día 1 de cada mes)

Nº de Meses Previstos de alta (mínimo 12 meses):

Nº de Meses previstos de alta

TOMADOR DE LA POLIZA

Sexo

HombreMujer

Nombre y Apellidos

NIE/PASAPORTE

Fecha de Nacimiento

Dirección Completa en España

Código Postal

Localidad

Provincia

Teléfono

Centro donde va a cursas estudios en España

ASEGURADO 2

Nombre Completo Asegurado 2

DNI Asegurado 2

Fecha de Nacimiento 2

ASEGURADO 3

Nombre Completo Asegurado 3

DNI Asegurado 3

Fecha de Nacimiento 3

ASEGURADO 4

Nombre Completo Asegurado 4

DNI Asegurado 4

Fecha de Nacimiento 4

ASEGURADO 5

Nombre Completo Asegurado 5

DNI Asegurado 5

Fecha de Nacimiento 5

ASEGURADO 6

Nombre Completo Asegurado 6

DNI Asegurado 6

Fecha de Nacimiento 6

Periodicidad de Pago

MensualTrimestralSemestralAnual

Forma de Pago

Cuenta Bancaria

IBAN:

CCC:

Cuestionario Médico

- El estudiante únicamente deberá adjuntar su NIE o Pasaporte.

- Si junto al estudiante se dá de alta algún familiar se deberá adjuntar el cuestionario médico de ASISA y documento de identificación (NIE o Pasaporte) para cada asegurado.

Debe descargarlo, rellenarlo con todos los datos y firmarlo. Formato editable.

PINCHA AQUÍ PARA DESCARGAR Cuestionario Médico ASISA

Cuestionario Médicoupload

Adjuntar Cuestionario médico en formato PDF o JPG

Adjuntar NIE o pasaporteupload

Adjuntar NIE o pasaporte

La póliza se renovará de forma automática por anualidades completas desde la fecha de efecto de la póliza hasta la misma fecha del siguiente año si no se solicita la anulación con previo aviso de 1 mes a la fecha de vencimiento. Si se solicita la baja durante la anualidad se deberá justificar dicha anulación presentando la documentación que la compañía solicite ( billetes de avión por volver a país de origen, fin de estudios....)

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